Ботулотоксин. Особенности лечения постинсультной спастичности препаратами ботулотоксина
По определению J. Lance [1980], спастичность — это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение (или мышечного тонуса) в сочетании с повышением сухожильных рефлексов. Препараты ботулотоксина — это один из лучших выборов для лечения, и в блоге мы объясним, почему.
Содержание
Проявления синдрома верхнего мотонейрона
«-» симптомы:
- мышечная слабость;
- утрата ловкости движений;
- утомляемость.
«+» симптомы:
- повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон;
- клонусы, симптом Бабинского;
- флексорные и экстензорные спазмы;
- спастичность;
- ассоциированные реакции и другие диссенергии;
- феномен ко-контракции во время совершаемого движения.
Этиология спастичности:
- детский церебральный паралич;
- церебральный инсульт;
- рассеяный склероз;
- опухоли головного мозга;
- черепно-мозговая травма;
- спинальная травма.
Современное состояние знаний о спастичности:
- спастичность является признаком синдрома верхнего мотонейрона;
- спастичность полиэтиологична;
- возникновение спастичности зависит от возраста, локализации и размера повреждения мозга;
- спастичность является одним из главных функциональных нарушений при инсульте;
- частота спастичности при инсульте: 19% через 3 месяца, до 38% через 12 месяца от развития заболевания.
Факторы, способствующие формированию постинсультной спастичности:
- повышение мышечного тонуса (MAS=2) в остром периоде;
- наличие глубокого пареза;
- гемигипостезия;
- низкое функциональное восстановление по индексу Бартел в остром периоде.
Основные цели лечения спастичности:
- Функциональное улучшение.
Задачи:- улучшение подвижности: увеличение скорости, качества или длительности ходьбы или пользования инвалидной коляской;
- увеличение объема движений в суставах;
- улучшение полезной функции руки;
- облегчение ношения шин и ортезов.
- Облегчение тяжести симптомов.
Задача: уменьшение интенсивности боли в суставах, ассоциированных со спастичностью. - Эстетическое улучшение.Задача: улучшение имиджа.
- Снижение нагрузки на ухаживающее лицо.Задачи:
- уменьшение объема помощи при одевании;
- улучшение ухода и гигиены.
- Предотвращение развития осложнений.
Задачи:- профилактика развития суставных контрактур;
- отсрочка или предотвращение корректирующих хирургических вмешательств.
Лечение спастичности – сложная медицинская проблема и серьезная финансовая нагрузка на общество. Прямые затраты на двенадцатимесячное лечение пациентов с синдромом постинсультной спастичности в 4 раза больше, чем на лечение пациентов без него (р<0,001). В связи с этим, профилактика развития спастичности, особенно у лиц трудоспособного возраста, должна являться одним из обязательных моментов реабилитации пациентов, перенесших инсульт.
Спастичность необходимо лечить, если:
- она ухудшает функциональную активность пациента;
- она приводит к боли и дискомфорту;
- она повышает риск развития контрактур, пролежней.
Иначе необходимость лечить спастичность отсутствует, достаточно просто наблюдать за пациентом. Определение программы лечения учитывает индивидуальный выбор цели лечения:
- восстановление утраченных функций;
- снижение боли и частоты спазмов;
- предотвращение контрактур;
- возможность реабилитационных мероприятий.
Основные принципы лечения спастичности:
- Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность восстановления двигательных функций и тем выше результативность комплексных реабилитационных мероприятий.
- При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение активной функции конечности, однако можно значительно облегчить уход за пациентом и устранить болевой синдром, ассоциированный со спастичностью.
- Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичнсти улучшит активные двигательные функции.
Методы лечения постинсультной спастичности
Лечение положением и кинезотерапия:
- метод ручного растяжения;
- растяжение мышц с помощью пассивной кинезотерапии;
- активная и пассивная ЛФК, эрготерапия;
- при необходимости – ортезирование.
Физиотерапевтические методы:
- электростимуляция (включая программируемую электромиостимуляцию);
- тепловые процедуры (парафиновые аппликации), криотерапия.
Медикаментозное лечение:
пероральные миорелаксанты.
Локальное воздействие:
- ботулинический токсин А (диспорт, ксеомин, ботокс, лантокс);
- интратекальное введение миорелаксантов (баклофеновая помпы) при недостаточном эффекте ботулинического токсина;
- невролиз, хемоденервация (фенол, спирт), местные анестетики (лидокаин).
Пероральные миорелаксанты: тизанидин (Сирдалуд МР), толперизон (Мидокалм), баклофен (Баклофен, Баклосан), дантролен (Дантролен. Дантриум) вызывают диффузную мышечную гипотонию, снижают артериальное давление, обладают выраженным седативным действием.
Алгоритм выбора терапии спастичности:
- устранение факторов, усиливающих спастичтность;
- кинезотерапия, эрготерапия;
- специфическое лечение:
- пероральные миорелаксанты (генерализованная спастичность);
- ИБП (сегментарная спастичность);
- ботулинический токсин (фокальная спастичность).
Доказанная эффективность и безопасность ботулинотерапии в лечении спастичности верхней конечности. Анализ 51 клинического исследования (с 1995 по 2010 гг.) показал:
- статистически значимая эффективность ботулинотерапии в 38 исследованиях по сравнению с плацебо или исходным уровнем (р<0,05);
- статистически значимая эффективность ботулинотерапии по сравнению с тиназидином (р<0,001);
- ни в одном из исследований не было зафиксировано жизнеугрожающих или серьезных нежелательных явлений применения ботулинического токсина.
Соотношение стоимость/эффективность в лечении постинсультной спастичности:
- Только реабилитация обходится в 10 раз дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация.
- Баклофен + реабилитация в 3 раза дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация.
- Ботулинический токсин типа А + реабилитация — наиболее оптимальное решение.
Место ботулотоксина в международных стандартах по лечению спастичности:
- Американская академия неврологии:
Ботулинический токсин типа А – это эффективная и безопасная терапия для снижения спастичности и улучшения пассивной функции конечности (уровень доказательности А), а также улучшения активной функции конечности (уровень доказательности В), 2008г. - Национальное руководство Великобритании по лечению спастичности:
Лечением выбора при фокальной мышечной спастичности является внутримышечная инъекция ботулотоксина, 2002 г. Терапевтические стратегии в реабилитации пациентов со спастичностью: Ботулинотерапия – целенаправленный подход в коррекции фокальной спастичности. Необходимо совмещать с:- лечебной физкультурой;
- эрготерапией;
- физиотерапией.
