Качество - наш идеал
Симферополь
+ 7 3652 604 900, +7 (978) 732 50 00

Особенности лечения постинсультной спастичности препаратами ботулотоксина

Комментариев нет | 2 Сен, 15:54 | Инсультный центр | Малинина Яна Вячеславовна

По определению J. Lance [1980], спастичность - это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение (или мышечного тонуса) в сочетании с повышением сухожильных рефлексов.

Проявления синдрома верхнего мотонейрона:

«-» симптомы:

  • Мышечная слабость;
  • Утрата ловкости движений;
  • Утомляемость.

«+» симптомы:

  • Повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон;
  • Клонусы, симптом Бабинского
  • Флексорные и экстензорные спазмы;
  • Спастичность;
  • Ассоциированные реакции и другие диссенергии;
  • Феномен ко-контракции во время совершаемого движения.

Этиология спастичности:

  • Детский церебральный паралич;
  • Церебральный инсульт;
  • Рассеяный склероз;
  • Опухоли головного мозга;
  • Черепно-мозговая травма
  • Спинальная травма.

Современное состояние знаний о спастичности:

  • Спастичность является признаком синдрома верхнего мотонейрона;
  • Спастичность полиэтиологична;
  • Возникновение спастичности зависит от возраста, локализации и размера повреждения мозга;
  • Спастичность является одним из главных функциональных нарушений при инсульте;
  • Частота спастичности при инсульте: 19% через 3 месяца, до 38% через 12 месяца от развития заболевания.

Факторы, способствующие формированию постинсультной спастичности:

  • Повышение мышечного тонуса (MAS=2) в остром периоде;
  • Наличие глубокого пареза;
  • Гемигипостезия;
  • Низкое функциональное восстановление по индексу Бартел в остром периоде.

Основные цели лечения спастичности:

  1. 1.      Функциональное улучшение.

Задачи:

  • Улучшение подвижности: увеличение скорости, качества или длительности ходьбы или пользования инвалидной коляской;
  • Увеличение объема движений в суставах;
  • Улучшение полезной функции руки;
  • Облегчение ношения шин и ортезов.
  1. 2.      Облегчение тяжести симптомов.

Задача:

  • Уменьшение интенсивности боли в суставах, ассоциированных со спастичностью.
  1. 3.      Эстетическое улучшение.

Задача:

  • Улучшение имиджа.
  1. 4.      Снижение нагрузки на ухаживающее лицо.

Задачи:

  • Уменьшение объема помощи при одевании;
  • Улучшение ухода и гигиены;
  • Облегчение приема пищи и т.д.
  1. 5.      Предотвращение развития осложнений.

Задачи:

  • Профилактика развития суставных контрактур;
  • Отсрочка или предотвращение корректирующих хирургических вмешательств.

Лечение спастичности – сложная медицинская проблема и серьезная финансовая нагрузка на общество.

Прямые затраты на двенадцатимесячное лечение пациентов с синдромом постинсультной спастичности в 4 раза больше, чем на лечение пациентов без него (р<0,001).

В связи с этим, профилактика развития спастичности, особенно у лиц трудоспособного возраста, должна являться одним из обязательных моментов реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Спастичность необходимо лечить, если:

  • Спастичность ухудшает функциональную активность пациента;
  • Спастичность приводит к боли и дискомфорту;
  • Спастичность повышает риск развития контрактур, пролежней.

Иначе необходимость лечить спастичность отсутствует, достаточно просто наблюдать за пациентом.

Определение программы лечения учитывает индивидуальный выбор цели лечения:

  • Восстановление утраченных функций;
  • Снижение боли и частоты спазмов;
  • Предотвращение контрактур;
  • Возможность реабилитационных мероприятий.

Основные принципы лечения спастичности:

  1. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность восстановления двигательных функций и тем выше результативность комплексных реабилитационных мероприятий.
  2. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение активной функции конечности, однако можно значительно облегчить уход за пациентом и устранить болевой синдром, ассоциированный со спастичностью.
  3. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичнсти улучшит активные двигательные функции.

Методы лечения постинсультной спастичности:

  1. 1.      Лечение положением и кинезотерапия:
  • Метод ручного растяжения;
  • Растяжение мышц с помощью пассивной кинезотерапии;
  • Активная и пассивная ЛФК, эрготерапия;
  • При необходимости – ортезирование.
  1. 2.      Физиотерапевтические методы:
  • Электростимуляция (включая программируемую электромиостимуляцию);
  • Тепловые процедуры (парафиновые аппликации), криотерапия.
  1. 3.      Медикаментозное лечение:
  • Пероральные миорелаксанты.
  1. 4.      Локальное воздействие:
  • Ботулинический токсин А (диспорт, ксеомин, ботокс, лантокс);
  • Интратекальное введение миорелаксантов (баклофеновая помпы) при недостаточном эффекте ботулинического токсина;
  • Невролиз, хемоденервация (фенол, спирт), местные анестетики (лидокаин).

Пероральные миорелаксанты: тизанидин (Сирдалуд МР), толперизон (Мидокалм), баклофен (Баклофен, Баклосан), дантролен (Дантролен. Дантриум) вызывают диффузную мышечную гипотонию, снижают артериальное давление, обладают выраженным седативным действием.

Алгоритм выбора терапии спастичности:

  1. Устранение факторов, усиливающих спастичтность;
  2. Кинезотерапия, эрготерапия;
  3. Специфическое лечение:
  • Пероральные миорелаксанты (генерализованная спастичность);
  • ИБП (сегментарная спастичность);
  • Ботулинический токсин (фокальная спастичность).

Доказанная эффективность и безопасность ботулинотерапии в лечении спастичности верхней конечности.

Анализ 51 клинического исследования (с 1995 по 2010 гг.) показал:

  • Статистически значимая эффективность ботулинотерапии в 38 исследованиях по сравнению с плацебо или исходным уровнем (р<0,05);
  • Статистически значимая эффективность ботулинотерапии по сравнению с тиназидином (р<0,001);
  • Ни в одном из исследований не было зафиксировано жизнеугрожающих или серьезных нежелательных явлений применения ботулинического токсина.

Соотношение стоимость/эффективность в лечении постинсультной спастичности:

  1. Только реабилитация обходится  в 10 раз дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация.
  2. Баклофен + реабилитация в 3 раза дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация.
  3. Ботулинический токсин типа А + реабилитация — наиболее оптимальное решение.

Место ботулинического токсина в международных стандартах по лечению спастичности:

  1. 1.      Американская академия неврологии:

Ботулинический токсин типа А – это эффективная и безопасная терапия для снижения спастичности и улучшения пассивной функции конечности (уровень доказательности А),

а также улучшения активной функции конечности (уровень доказательности В), 2008 г.

  1. 2.      Национальное руководство Великобритании по лечению спастичности:

Лечением выбора при фокальной мышечной спастичности является внутримышечная инъекция ботулотоксина, 2002 г.

Терапевтические стратегии в реабилитации пациентов со спастичностью:

Ботулинотерапия – целенаправленный подход в коррекции фокальной спастичности.

Необходимо совмещать с:

  • Лечебной физкультурой;
  • Эрготерапией;
  • Физиотерапией.

Комментарии

Добавить комментарий

все поля обязательны для заполнения