Особенности лечения постинсультной спастичности препаратами ботулотоксина

По определению J. Lance [1980], спастичность — это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение (или мышечного тонуса) в сочетании с повышением сухожильных рефлексов.

Проявления синдрома верхнего мотонейрона

«-» симптомы:

  • мышечная слабость;
  • утрата ловкости движений;
  • утомляемость.

«+» симптомы:

  • повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон;
  • клонусы, симптом Бабинского;
  • флексорные и экстензорные спазмы;
  • спастичность;
  • ассоциированные реакции и другие диссенергии;
  • феномен ко-контракции во время совершаемого движения.

Этиология спастичности:

  • детский церебральный паралич;
  • церебральный инсульт;
  • рассеяный склероз;
  • опухоли головного мозга;
  • черепно-мозговая травма;
  • спинальная травма.

Современное состояние знаний о спастичности:

  • спастичность является признаком синдрома верхнего мотонейрона;
  • спастичность полиэтиологична;
  • возникновение спастичности зависит от возраста, локализации и размера повреждения мозга;
  • спастичность является одним из главных функциональных нарушений при инсульте;
  • частота спастичности при инсульте: 19% через 3 месяца, до 38% через 12 месяца от развития заболевания.

Факторы, способствующие формированию постинсультной спастичности:

  • повышение мышечного тонуса (MAS=2) в остром периоде;
  • наличие глубокого пареза;
  • гемигипостезия;
  • низкое функциональное восстановление по индексу Бартел в остром периоде.

Основные цели лечения спастичности:

  • Функциональное улучшение.
    Задачи:
    • улучшение подвижности: увеличение скорости, качества или длительности ходьбы или пользования инвалидной коляской;
    • увеличение объема движений в суставах;
    • улучшение полезной функции руки;
    • облегчение ношения шин и ортезов.
  • Облегчение тяжести симптомов.
    Задача: уменьшение интенсивности боли в суставах, ассоциированных со спастичностью.
  • Эстетическое улучшение.
    Задача: улучшение имиджа.
  • Снижение нагрузки на ухаживающее лицо.
    Задачи:
    • уменьшение объема помощи при одевании;
    • улучшение ухода и гигиены.
  • Предотвращение развития осложнений.
    Задачи:
    • профилактика развития суставных контрактур;
    • отсрочка или предотвращение корректирующих хирургических вмешательств.

Лечение спастичности – сложная медицинская проблема и серьезная финансовая нагрузка на общество. Прямые затраты на двенадцатимесячное лечение пациентов с синдромом постинсультной спастичности в 4 раза больше, чем на лечение пациентов без него (р<0,001). В связи с этим, профилактика развития спастичности, особенно у лиц трудоспособного возраста, должна являться одним из обязательных моментов реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Спастичность необходимо лечить, если:

  • спастичность ухудшает функциональную активность пациента;
  • спастичность приводит к боли и дискомфорту;
  • спастичность повышает риск развития контрактур, пролежней.

Иначе необходимость лечить спастичность отсутствует, достаточно просто наблюдать за пациентом. Определение программы лечения учитывает индивидуальный выбор цели лечения:

  • восстановление утраченных функций;
  • снижение боли и частоты спазмов;
  • предотвращение контрактур;
  • возможность реабилитационных мероприятий.

Основные принципы лечения спастичности:

  • Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность восстановления двигательных функций и тем выше результативность комплексных реабилитационных мероприятий.
  • При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение активной функции конечности, однако можно значительно облегчить уход за пациентом и устранить болевой синдром, ассоциированный со спастичностью.
  • Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичнсти улучшит активные двигательные функции.

Методы лечения постинсультной спастичности

Лечение положением и кинезотерапия:

  • метод ручного растяжения;
  • растяжение мышц с помощью пассивной кинезотерапии;
  • активная и пассивная ЛФК, эрготерапия;
  • при необходимости – ортезирование.

Физиотерапевтические методы:

  • электростимуляция (включая программируемую электромиостимуляцию);
  • тепловые процедуры (парафиновые аппликации), криотерапия.

Медикаментозное лечение:

пероральные миорелаксанты.

Локальное воздействие:

  • ботулинический токсин А (диспорт, ксеомин, ботокс, лантокс);
  • интратекальное введение миорелаксантов (баклофеновая помпы) при недостаточном эффекте ботулинического токсина;
  • невролиз, хемоденервация (фенол, спирт), местные анестетики (лидокаин).

Пероральные миорелаксанты: тизанидин (Сирдалуд МР), толперизон (Мидокалм), баклофен (Баклофен, Баклосан), дантролен (Дантролен. Дантриум) вызывают диффузную мышечную гипотонию, снижают артериальное давление, обладают выраженным седативным действием.

Алгоритм выбора терапии спастичности:

  1. устранение факторов, усиливающих спастичтность;
  2. кинезотерапия, эрготерапия;
  3. специфическое лечение:
  4. пероральные миорелаксанты (генерализованная спастичность);
  5. ИБП (сегментарная спастичность);
  6. ботулинический токсин (фокальная спастичность).

Доказанная эффективность и безопасность ботулинотерапии в лечении спастичности верхней конечности. Анализ 51 клинического исследования (с 1995 по 2010 гг.) показал:

  • статистически значимая эффективность ботулинотерапии в 38 исследованиях по сравнению с плацебо или исходным уровнем (р<0,05);
  • статистически значимая эффективность ботулинотерапии по сравнению с тиназидином (р<0,001);
  • ни в одном из исследований не было зафиксировано жизнеугрожающих или серьезных нежелательных явлений применения ботулинического токсина.

Соотношение стоимость/эффективность в лечении постинсультной спастичности:

  • Только реабилитация обходится в 10 раз дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация.
  • Баклофен + реабилитация в 3 раза дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация.
  • Ботулинический токсин типа А + реабилитация — наиболее оптимальное решение.

Место ботулинического токсина в международных стандартах по лечению спастичности:

  1. Американская академия неврологии: Ботулинический токсин типа А – это эффективная и безопасная терапия для снижения спастичности и улучшения пассивной функции конечности (уровень доказательности А), а также улучшения активной функции конечности (уровень доказательности В), 2008г.
  2. Национальное руководство Великобритании по лечению спастичности: Лечением выбора при фокальной мышечной спастичности является внутримышечная инъекция ботулотоксина, 2002 г. Терапевтические стратегии в реабилитации пациентов со спастичностью: Ботулинотерапия – целенаправленный подход в коррекции фокальной спастичности. Необходимо совмещать с:
    • лечебной физкультурой;
    • эрготерапией;
    • физиотерапией.