Хроническая боль

Что такое боль, хроническая боль

Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенного раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьёзных нарушений его жизнедеятельности и даже смерти.

Боль является наиболее распространенным страданием миллионов людей во всем мире, для врача лечение боли является одной из первейших задач, которая по всей важности сравнима с мероприятиями по спасению жизни. Боль — это естественная реакция организма на повреждение или вредное воздействие. Боль ощущается, когда особые нервные окончания, которые называются болевые рецепторы, запускают сигнал по спинному мозгу к головному мозгу, который распознает этот сигнал как болевой. Эти сигналы могут возникнуть как ответ на болезнь, травму, или химические изменения в организме. Боль, продолжающуюся на протяжении длительного времени, «сверх нормального периода заживления», по данным IASP (International Association for the Study of Pain) срокам свыше трех месяцев, называют хронической.

Лечение болевых синдромов

Основополагающей в выборе тактики лечения болевых синдромов считается патогенетическая классификация.

Боль можно классифицировать следующим образом:

• ноцигеная,
• нейрогенная,
• психогенная.

Ноцигенная боль

Когда при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определённых зонах на поверхности тела. Такая боль называется отражённой.

Наиболее известные примеры отражённой боли:

• боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря,
• боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря,
• боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца.

Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдалённых областей поверхности тела.

Нейрогенная боль

Этот тип боли может быть определён как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих её, как клинически, так и патофизиологически от ноцигенной боли:

• Нейрогенная боль имеет характер дизестезии. Хотя дескрипторы: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, патогномоничными характеристиками для неё считаются определения: обжигающая и стреляющая.
• В огромном большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности.
• Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.
• Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители). Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ “болевой залп”. Более ста лет назад Trousseau (1877) отметил сходство между пароксизмальной стреляющей болью при тригеминальной невралгии и эпилептическими припадками. В настоящее время известно, что все стреляющие нейрогенные боли могут лечиться антиконвульсантами.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие, как постгерпетическая невралгия, диабетическая невропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения. Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой. Это то, что известно под классическим названием “таламического синдрома”, хотя недавние исследования показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус.

Многие боли клинически проявляются смешанными: ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, нейрогенная — вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, компримирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.

Психогенная боль

Утверждение что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа.

Люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны.

Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведёт к появлению тревожности и напряжённости, которые сами увеличивают восприятие боли. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз применяются в качестве психологического вмешательства и могут оказаться полезными в некоторых упорных, рефрактерных к лечению случаях. Лечение может быть более эффективным, если учитывает психологическую и другие системы (окружающую среду, психофизиологию, познавательную, поведенческую), которые потенциально влияют на болевое восприятие. Обсуждение психологического фактора хронической боли ведётся на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций.

Статистические данные

Около 30-40% случаев хронической боли относятся к нейропатической боли, которая снижает качество жизни больных, их социальную адаптацию и трудоспособность и во многих случаях плохо поддается лечению.

Хроническая боль является симптомом до 75% всех заболеваний человека, при этом распространенность хронической боли у лиц пожилого и старческого возраста оценивается в 65%-82%.

Согласно данным эпидемиологического исследования, проведенного в России (Russian epidemiological study of Neuropathic Pain prevalence, conditions, underlying Neuropathic Pain and detailed pain characteristics among patients applying for medical care in outpatient neurology units – EPIC) нейропатическая боль выявляется более чем у 17% пациентов, обращающихся к неврологу с жалобами на боль. Наиболее часто она проявляется болями в поясничном отделе позвоночника( 37,8% ), в шейном отделе позвоночника ( 11,9% ), также при диабетической невропатии ( 11,6% ). Хроническая нейропатическая боль сопровождает от 20% до 40% всех больных, оперированных по поводу дегенеративных поражений позвоночника. Более редкими причинами хронической нейропатической боли являются: тригеминальная невралгия (5,8%), туннельные нейропатии (5,7%), постгерпетическая невралгия(4,1%), вертеброгенна торакалгия (3,9%), комплексный региональный болевой синдром, КРБС (3,6%).

Диагностика нейропатической боли

Хронические нейропатические болевые синдромы значительно влияют на трудоспособность пациента, качество его жизни, психологические и социальные аспекты его адаптации.

Таким образом, хронический нейропатический болевой синдром является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины.

С целью диагностики нейропатической боли применяются:

• Неврологический осмотр.
• Применение валидизированных шкал и опросников ( ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли; опросник DN4 ( от франц. Douleur Nevropatique in 4 questions; опросник Pain Detect; опросник LANSS (от англ. Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms and Sighs ); опросник PQLC (от англ. Pain And Quality of Lige Card).
• Инструментальные методы ( Алгометрия, Психофизиологическое тестирование, Электонейромиография и т.д.).

Фармакорезистентная нейропатическая боль

Фармакорезистентная нейропатическая боль — это боль, которая не поддается лечению, проведенному в соответствующие сроки препаратами с доказанной эффективностью и в адекватных дозах. Боль должна отвечать ряду специфических критериев: продолжительность не менее 6 месяцев; выраженность боли не менее 40мм по 100мм ВАШ; отсутствие ответа на стандартную терапию, включающую применение габапентина или прегабалина, трициклического антидепрессанта и третьего, потенциально эффективного препарата ( опиоидные анальгетики, трамадол, ботулинический токсин).

Нейростимуляция в терапии хронической боли

Если все виды терапии, которые вы пробовали, не принесли облегчения, возможно, вам следует попробовать нейростимуляцию. Доказано, что нейростимуляция является безопасным и эффективным лечением, которое может помочь вам справиться с болью и восстановить качество жизни. Нейростимуляция работает, посылая легкие электрические импульсы, которые обрывают болевые сигналы, идущие в головной мозг, и заменяет их ощущением покалывания, которое возникает в местах, где вы ощущаете боль. Нейростимуляция является лечением, одобренным FDA. Нейростимулирующая терапия принесла облегчение боли сотням тысяч людей во всем мире. Первая имплантация нейростимулятора осуществлена нейрохирургом C.N. Shealy в 1967 году для облегчения тяжелого болевого синдрома у неизлечимо больных пациентов с онкологическими заболеваниями. Сегодня во всем мире ежегодно выполняется более 25 тысяч операций по SCS.

Система для нейростимуляции состоит из трех компонентов, они сконструированы для совместной работы по контролю за Вашей болью: генератор (стимулятор), электроды и пульт (программатор).

Генератор – это небольшое устройство, похожее на кардиостимулятор, которое посылает импульсы к электродам. Генераторы могут быть подзаряжаемые и не подзаряжаемые батареи питания, которые имплантируются под кожу, обычно в области живота или ягодицы.

Нейростимулятор генерирует слабые электрические сигналы, которые поступают к области, расположенной вблизи позвоночного столба. Эти импульсы передаются от устройства к позвоночному столбу по тонким изолированным проводам, называемым электродами. Электроды размещают в область вдоль позвоночника, которая называется эпидуральное пространство.

Программатор – внешнее переносное устройство, схожее по действию с пультом управления, которое позволяет настраивать стимуляцию. Изменение уровней стимуляции может помочь вам получать самое оптимальное облегчение боли каждый день в зависимости от производимых вами действий и изменений боли в течение дня.

Если вам назначена нейромодуляция, скорее всего сначала вы пройдете «тестовую стимуляцию». Во время этого периода, вы оцените до того, как вам установят постоянную систему, подходит ли Вам нейростимуляция. Вы сможете оценить, как стимуляция управляет вашей болью в течение дня и при различных видах деятельности. Временная система имеет все те же функции, что и имплантируемое устройство. Для имплантации временных электродов требуется малое оперативное вмешательство. Вам дается шанс попробовать нейростимулирующую терапию. Это совершенно безопасно. Это дает возможность прекратить лечение в любое время. После успешного периода тестовой стимуляции, Ваш доктор вместе с вами принимает решение стоит ли имплантировать постоянную систему. После операции вас научат пользоваться Вашим пультом, чтобы настраивать стимуляцию. Вы сможете жить в своем ритме, без боли.

В Центре неврологии и ортопедии клиники Генезис внедрена новая технология спинальной нейростимуляции (SCS).

В начало блога

Все наши статьи